（様式第４号）

徳島県立鳴門渦潮高等学校スポーツ施設使用許可申請書

令和	年	月	日

徳島県立鳴門渦潮高等学校長	殿

団体の名称
代 表 者 名	印

徳島県立鳴門渦潮高等学校スポーツ施設開放規程第５条第１項の規定に基づき、下記の  とおり申請します。

月/ 日（曜）	

使用施設	

使用時間	

実施内容	参考人数	
使用責任者名

（連絡先）	
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