令和　　年　　月　　日
主治医　殿
徳島県立鳴門渦潮高等学校

（　　　　　）HR　　（　　　　　　　　　　　　　）

　上記の生徒は，学校保健法施行規則に定める疾病（　　   　　　　　　　　　　　）との申し出があり，出席停止の措置をとっております。ご高診の上，下記証明書へのご記入をよろしくお願いいたします。

	
治癒証明書

徳島県立鳴門渦潮高等学校（　　　　　）HR　（　　　　　　　　　　　　　）

疾病名

治療期間　　　　　　　月　　　　日　～　　　　月　　　　日

治癒月日　　　　　　　月　　　　日

上記の通り治療し，治癒したことを証明いたします。

令和　　年　　月　　日

医師住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印