教　頭	教務課長	養護教諭	年次主任	担　任	

	

	

出席停止報告書

鳴門渦潮高等学校長　殿

　　　　　　　　　　　　　  （　　　　）HR　氏名（　　　　　　　　　　　　　）

  
疾病名

 （いずれかに○）

	
	
　インフルエンザ感染症	

  新型コロナウイルス感染症	

	
〈躍進寮生のみ〉
　発熱や咳・咽頭痛を伴う症状があり、医療機関にて
　新型コロナウイルス感染症の検査を行った場合
	
                　　　  
欠席期間　　　令和　　　年　　　月　　　日　～　令和　　　年　　　月　　　日

　上記の期間，欠席いたしました。
　病院の領収書・診療報酬明細書・薬の説明書など、疾病の罹患・検査・治療を証明
　できる書類のコピーを添付し、報告いたします。

                                    令和　　　年　　　月　　　日
                                    保護者氏名（　　　　　　　　　　　　　　印　）

※裏面に、病院の領収書・薬の説明書など上記を証明できる書類のコピーを添付する。
　　　　　　　　（日付，氏名の書いてあるもの）